一、事故相关单位概况
西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司(以下简称“银漫公司”)位于西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇，2005年11月23日取得《营业执照》，统一社会信用代码91152526783003311L。公司类型：有限责任公司(法人独资)，法定代表人：刘晓明，注册资本：壹拾叁亿肆仟玖佰叁拾捌万零玖佰元整，经营范围：锌、铅、银、铜、锡采矿、选矿及销售……。2015年1月20日取得《采矿许可证》，证号：C1500002015013210136961。2017年8月1日，公司、采区、尾矿库均取得《安全生产许可证》，编号分别为：(蒙)FM安许证字〔2017〕005957号、(蒙)FM安许证字〔2017〕005958号、(蒙)FM安许证字〔2017〕005959号。证照均在有效期内。公司设安全环保处、生产处、设备动力处等10个部门。现有执行董事总经理1人、副总经理5人，其他管理人员73人，各类专业技术人员 29人。2017年8月全面达产，累计投入9.8亿元。
兴业矿业公司对银漫公司财务运行和资金使用全面控制。银漫公司执行兴业矿业公司财务管理制度和资金管理制度，根据权限按规定程序向其申请使用资金，包括人员工资、社保费及住房公积金、税费、井建外包、基建工程、地质勘探、土地相关费用、安全支出、物资采购、中介机构费、财务费用等项目。兴业矿业公司根据申请按月进行拨付款，银漫公司按申请用途使用资金。银漫公司主要矿产品由兴业矿业公司统一进行销售管理，回笼资金进入由兴业矿业公司控制的银漫公司账户，销售收益归兴业矿业公司所有。兴业矿业公司对银漫公司重要人事任免事项具有决定权。按照兴业矿业公司安全生产管理制度，兴业矿业公司对银漫公司安全生产承担安全监督、检查、管理职责。在实际生产经营中，兴业矿业公司对银漫公司拥有实际控制权。
温州建设集团矿山工程有限公司西乌珠穆沁旗分公司(以下简称“温建西乌分公司”)位于西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇，2018年1月31日取得《营业执照》，统一社会信用代码91152526MA0PQFMN0R，证照在有效期内。公司类型：有限责任公司分公司(非自然人投资或控股的法人独资)，负责人：张冬伟，实际控制人：接邾清，经营范围：矿山施工承包。分公司设办公室、生产部、设备部、安环部等部门；项目经理1人，副总经理3人，施工队长3人，专职安全员5人，各类采矿技术和测量技术人员3人。
温州建设集团矿山工程有限公司(以下简称“温建矿山公司”)位于浙江省温州市鹿城区飞霞南路建集大楼八层，2010年6月9日取得《营业执照》，统一社会信用代码91330300557507116T。公司类型：有限责任公司(法人独资)，法定代表人：卢成艺，注册资本：柒仟贰佰万元整，经营范围：矿山施工承包……。2017年6月27日取得《建筑企业资质证书》，编号：D133033629，资质级别及等级：矿山工程施工总承包壹级。2017年7月4日取得《安全生产许可证》，编号：(浙)FM安许证字〔2016〕CCJOO5，许可范围：金属非金属露天、地下矿山采掘施工作业。证照均在有效期内。
内蒙古安邦安全科技有限公司(以下简称“安邦公司”)位于呼和浩特市如意开发区五纬路吉美大厦6层，于2003年4月11日取得《营业执照》，统一社会信用代码91150100747924658T。公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：杨承文，注册资本：玖佰万元，经营范围：安全评价资质甲级……安全生产技术咨询服务。2005年12月19日取得《安全评价机构资质证书》，资质等级：甲级，证书编号：APJ-(国)-231。证照均在有效期内。2015年6月，与银漫公司签订了安全评价合同，开始对该矿山进行安全评价；2017年6月，完成了银漫公司安全评价工作，出具了《西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司白音查干东山矿区铜铅锡银锌矿165万吨/年地下开采项目安全设施验收评价报告》(以下简称“《验收评价报告》”)。
通辽市安顺安全技术咨询有限责任公司(以下简称“安顺公司”)位于通辽市霍林河大街2256号，于2004年10月取得《营业执照》，统一社会信用代码：911505027678550476。公司类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，法定代表人：姜晓利，注册资本：伍佰万元，经营范围：安全技术咨询、劳动安全评价……。2014年5月7日取得《安全评价机构资质证书》，资质等级：甲级，证书编号：APJ-(国)-565。证照均在有效期内。2018年11月，西乌珠穆沁旗原安全生产监督管理局以政府购买服务的形式委托安顺公司对银漫公司等十二家企业进行安全检查。2018年11月，安顺公司派出专业人员对银漫公司进行了一次安全检查，出具了专家会诊报告。
2018年1月，银漫公司与温建西乌分公司签定了《2018年度采掘、充填、尾矿输送施工合同》和《2018年度外包工程安全管理协议》，主要承担银漫公司地下矿山采矿、充填、支护、掘进及尾矿输送等工程施工。2019年1月，银漫公司与温建西乌分公司又签订了《补充协议书》，约定上年度施工合同继续有效。
三、人员出入井管理有关情况
四、事故车辆、驾驶人及路况基本情况
1.外观检验情况。
2.拆解检验情况。
(2)车辆制动系统：右前轮制动器促动管破损漏气， 4片制动蹄摩擦片中有1片局部破损脱落于制动鼓内；左前轮制动气室膜片老化开裂，4片制动蹄摩擦片缺失1片；储气罐内残留有大量油、水等混合物；中后桥行车制动促动管路中位于继动阀和ARS电磁阀之间的快放阀膜片受油浸溶胀、变形。驻车制动手柄处于“行车”档位，驻车制动功能正常。
(4)前桥减震器缺失。
(1)该车核载30人，实载50人，事发时车辆超员。
(二)事故车辆购买及使用维修情况。
(三)事故车辆驾驶人情况。
(四)措施斜坡道情况。
五、事故发生经过及应急救援情况
2019年2月23日7时许，温建西乌分公司当班工人在主斜井口派班室召开班前安全生产例会。7时30分许，司机张赢在温建西乌分公司分管设备副总经理齐利民的安排下，驾驶事故车辆从维修车间出发运送当班工人入井作业。7时33分许，事故车辆到达主斜井口的派班室等待工人上车；7时46分许，待工人上车后，驶离派班室，驶回维修车间；7时48分许，到达维修车间，于7时52分许搭载工人后驶向辅助斜坡道井口；期间，途径主斜井口派班室附近，有人员上下车；8时14分许，事故车辆行驶到措施斜坡道井口处停车，等待入口电子门开启。17秒后，事故车辆起步驶入措施斜坡道，行驶过程中，车辆失控，与措施斜坡道左右侧帮多次刮蹭后，正面碰撞在巷道第19个躲避硐室的侧壁上，造成事故发生。碰撞瞬间速度约66km/h。
2月23日8时20分许，银漫公司安环处六大系统值班员王志接到事故车辆乘车人员李彦龙(井下运铲司机、28名伤者之一)拨打8036内线电话进行求助，告知井下运送工人的车辆发生了事故。接报后，王志立即电话报告银漫公司副经理王占军、温建西乌分公司副经理徐国涛；王占军电话通知接邾清。9时52分许，接邾清电话通知刘晓明。10时30分许，刘晓明电话报告西乌珠穆沁旗应急管理局原局长司全成，电话未接通，即电话报告该局原党组成员包凤山。13时05分许，银漫公司通过电子邮箱向西乌珠穆沁旗应急管理局报告事故简要情况。
事故发生后，温建西乌分公司、银漫公司均未在法定时限内向属地政府及监管部门报告事故情况，属迟报事故。
事故发生后，银漫公司、温建西乌分公司立即组织员工、车辆及物资开展现场救援。参与救援的员工近200人，调动公司及员工私人车辆约40辆，从宿舍、仓库向事故井口运送被褥、担架等救援物资，将伤员救出后分别送往锡林郭勒盟医院和锡林郭勒盟蒙医医院进行救治。
13时20分许，锡林郭勒盟行署有关负责同志、盟应急管理局及公安局等部门赶到事故现场指挥救援。
锡林郭勒盟迅速成立了由盟委书记罗虎在为总指挥的事故应急处置指挥部，下设医疗救治、善后处置、舆论宣传、安全保卫、综合协调5个盟级领导任组长的工作组，统一组织指挥救治善后工作。所有受伤人员每人均安排一名医生一名护士精准治疗，安排心理医生对伤员进行心理疏导。国家和自治区先后派出32名医疗专家指导和参与伤员救治，并开通远程会诊机制。经专家会诊，具备转院治疗条件的13名重症患者分别于3月2日、4日、5日分批转入内蒙古人民医院、内蒙古医科大学附属医院及北京大学人民医院治疗康复。
六、人员伤亡和直接经济损失
七、事故原因分析和性质认定
温建西乌分公司违规使用未取得金属非金属矿山矿用产品安全标识、采用干式制动器的报废车辆向井下运送作业人员。事故车辆驾驶人不具备大型客运车辆驾驶资质，驾驶事故车辆在措施斜坡道向下行驶过程中，制动系统发生机械故障，制动时促动管路漏气，导致车辆制动性能显著下降。驾驶人遇制动不良突发状况处置不当，误操作将档位挂入三档，车辆失控引发事故。事故车辆私自改装车厢内座椅、未设置扶手及安全带，超员运输，加重了事故的损害后果。
1. 温建西乌分公司。
(2)井上下运人车辆安全管理问题突出。没有制定出入井运人车辆安全管理制度，没有严格执行矿用车辆维修保养制度，事故车辆因维修保养不到位造成制动性能显著下降形成重大事故隐患。事故车辆检查、维修、保养及行车记录缺失，事发后伪造维修保养记录，干扰事故调查。
2.温建矿山公司。
3.银漫公司。
(2)对承包单位以包代管、包而不管。未履行《2018年度外包工程安全生产管理协议》有关职责，也未按要求签订2019年度安全生产管理协议。人员出入井管理极为混乱，对承包单位长期使用违规车辆在措施斜坡道向井下运送人员等重大事故隐患不检查、不制止。2018年8月21日，银漫公司向旗安全监管部门上报的《采用斜坡道运输人员金属非金属地下矿山(生产系统)基本情况统计表》中未统计承包单位使用的事故车辆，有意规避监管。
4.兴业矿业公司。
5.安邦公司。
2018年5月，组织专业人员对银漫公司开展第三方技术服务工作时，没有严格执行协议内容，安全检查不全面、不深入，未能发现企业人员出入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患和问题。
2018年11月，组织专业人员对银漫公司开展第三方技术服务工作时，没有严格执行协议内容，安全检查不全面、不深入，未能发现企业人员出入井管理混乱、使用违规车辆运送人员等重大事故隐患和问题。
(1)吉仁高勒镇党委、政府，未严格落实“党政同责、一岗双责”的要求，未高度重视安全生产工作，未按照“2名行政编制”的要求配齐镇安全生产监督检查人员，无法有效开展辖区内非煤矿山企业安全检查工作。
(3)西乌珠穆沁旗委、政府，履行地方党政领导干部安全生产责任不到位，不能有效贯彻落实安全生产法律法规及上级党委、政府对安全生产工作的部署要求。未高度重视并有效解决旗应急管理局、吉仁高勒镇党委政府安全监管力量不足、专业人员短缺等问题。指导监督旗应急管理局、吉仁高勒镇政府履行安全生产监管职责不力。对旗应急管理局委托第三方技术服务机构进行企业安全检查有关工作不实不细等问题失察。
(5)锡林郭勒盟委、行政公署，履行地方党政领导干部安全生产责任不严不实，对下级党委、政府及有关部门落实安全生产责任指导督促不到位，对安全生产工作跟踪问效不力；对所辖区域内安全监管力量薄弱、专业人才缺乏等问题了解不深入、重视程度不够。
经调查认定，锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“2•23”井下车辆伤害事故是一起重大生产安全责任事故。
